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您知道嗎?癌症成為國內十大死因排名的第一位至今已經有23年了! 每年罹患癌症的人數已突破三萬人，可說是國人健康的最大威脅之一。從衛生署的統計資料就可以知道，肺癌、肝癌、大腸直腸癌是癌症死因的前三名，而且死亡人數有逐漸上升的趨勢。隨著飲食習慣逐漸西化，高脂肪、高熱量食物的攝取量增加，纖維的攝取量減少，使得國人大腸直腸癌的發生率高居不下，而且得病平均年齡有年輕化的傾向。
大腸直腸癌的發生率在已開發、工業化國家較高，例如西歐、北歐、北美（墨西哥除外）、紐澳等，其年發生率約每十萬人口40~60人；在未開發或開發中國家則發生率較低，例如非洲、印度、中國大陸、東南亞等。若以同樣華人地區來比較，新加坡和香港地區比台灣地區發生率高，而兩者又高於大陸地區。而日本國內之大腸直腸癌發生率近三十年來持續升高，但胃癌之發生率持續下降，在台灣也有此種現象。民國六十八年，台灣地區大腸直腸癌之發生率為男性8.34、女性5.57人/年/十萬人，民國九十一年則已升高到男性36.97、女性28.22人/年/十萬人。大腸直腸癌較易發生於年紀大者，一般而言從40∼45歲開始隨年紀增加而增加，到69歲達最高峰。 |
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大腸直腸癌形成的可能原因 |
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目前認為大腸直腸癌的發生與地區、時間變化以及飲食習慣有緊密的關係，尤其大量食用肉類、動物性脂肪、蛋白質以及精緻食品，加上較少食用纖維素之族群，比較容易產生大腸直腸癌。在2002年新加坡的一篇研究中也提到，西方的飲食習慣會增加2倍罹患大腸癌的風險。他們發現西方飲食習慣風氣的盛行已導致新加坡的大腸直腸癌患者明顯增加，目前的大腸直腸癌發生率是三十年前的二倍，可能導因於民眾在飲食中攝取愈來愈多的紅肉，但在蔬果攝取方面卻愈來愈少。
?什麼會發生大腸直腸癌呢?就像其他癌症，是由許多因素交互作用的結果。除了前面所提及的飲食習慣，加上致癌物質的暴露、以及基因上的變異等交互作用綜合累積而慢慢形成。近20年來，透過兩種獨立但又互相重覆的研究路徑，包括：(1)對有遺傳症候群、家族性群聚大腸直腸癌的研究，及(2)對大腸直腸癌致病機轉的分子遺傳探討，我們對大腸直腸癌發生過程的一系列基因變化已逐漸了解。概括來說，約有80~85%的大腸直腸癌是散發性的(sporadic)，即沒有家族病史；僅15%的患者有明顯的家族傾向。就統計而言，若某人家族中，有一位一等親為大腸直腸癌者，其罹患大腸直腸癌之機率為正常人之2~4倍；若有二位一等親有大腸直腸癌者其危險性則提高至3~6倍；而一等親得病之年齡若愈年輕者其得病機會就愈大，例如有一等親患大腸直腸癌得病之年齡在55歲以上，其得病之機會為正常人之2倍，如為40~55歲則為3倍，若是45歲以下則增加至4倍之多。
在大腸的任何部位都有可能發生癌症，但以直腸得到癌症的機會最高約為43%，其次是乙狀結腸25%、升結腸15%、降結腸5%、橫結腸3%。目前在臨床上可歸類出兩種較明顯的遺傳性大腸直腸癌：(1)家族性多發腺瘤性息肉(familial adenomatosis coli FAP或familial polyposis coli)和(2)遺傳性非息肉性大腸直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma HNPCC)。家族性多發腺瘤性息肉約佔大腸直腸癌1％∼5％，而遺傳性非息肉性大腸直腸癌則佔了大約5％∼15％的比例。目前已知與家族性多發腺瘤性息肉相關的基因是APC（Adenomatous Polyposis Coli），它是腫瘤抑制基因的一類，當它發生問題時，產生的蛋白質便無法發揮正常的功能，導致大腸裡長出成千上萬息肉或腺瘤，其中一些腺瘤會演變成癌症。而遺傳性非息肉性大腸直腸癌病人的基因突變多數發生於MSH2及MLH1，它們是DNA修補相關基因，當細胞在增殖分裂時DNA必須複製，若過程中有了錯誤，加上基因突變而讓修補酵素無法發揮功效，產生錯誤的DNA便無法矯正回來，若這錯誤是位在控制細胞增殖的基因，就會導致癌化。然而從一個癌化的細胞長到肉眼可見，甚至到有症狀的癌症病灶都是需要一段時間和眾多因素的。 |
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大腸直腸癌形成的可能機制 |
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這疾病究竟是怎麼由大腸黏膜表皮產生而來的呢？一般認為大部份的大腸直腸癌源自於體內既有的腺瘤，也就是表皮黏膜細胞產生不正常的增殖，慢慢堆積長大變成息肉、腺瘤，然後腺瘤變大，腺瘤上頭的細胞漸漸發生癌變，再慢慢增生變大，最後隨血液或淋巴液侵犯蔓延。許多研究都支持這樣的學說，在結腸直腸息肉的病例中，後來發生惡性癌化者高達10.2％。進一步的分子生物學研究亦顯示出，自正常增生到腺瘤，進一步發展成腺癌中，各步驟都有相對的基因突變。如剛剛提到的APC基因，在散發性大腸直腸腺瘤及大腸直腸癌上也常見到此基因的突變。不論是家族性多發腺瘤性息肉或是散發性大腸直腸癌，由正常黏膜細胞到腺瘤性息肉，最後產生癌化甚至於轉移出去，事實上牽涉了許多種已知甚至更多未知的致癌基因突變及抑癌基因的失去功能。例如約有50％的大腸直腸癌及大於一公分的腺瘤有致癌基因k-ras基因突變；17p上之抑癌基因p53基因突變或失去功能雖很少見於腺瘤，卻常見於75％的大腸直腸癌患者；18p上之 DCC(deletion in colorectal cancer)基因失去功能見於70％之大腸直腸癌，且見於所有肝臟轉移之大腸直腸癌。
有另一種學說推測，從一個正常的表皮細胞可以直接演化成癌細胞，再一步步分裂生殖長大，目前也有許多研究支持這樣的推測。日本研究者認為一些細胞型態較扁平，凹陷型的早期大腸癌就是最佳例證。所以目前認為大腸直腸癌可經由腺瘤產生，也可直接發生。但是這兩種學說都脫離不了腸道黏膜細胞與外在環境和基因變化的範圍，部份先天遺傳的基因異常雖然在目前難以治療，但減少暴露於一些危險因子，則是我們所能做到的。
以下的流程圖是普遍為學界所接受的大腸直腸癌生成過程與相關基因的參與： |
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大腸直腸癌的症狀和癌症型態 |
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大腸直腸癌症狀因腫瘤的位置不同，引發的症狀也會不一樣。直腸癌因接近肛門，早期即有出血、黏液便、排便習性改變、細便等症狀。一般直腸癌出血常常與黏液，腐敗味的組織崩落物及糞便混合，病人常有直腸充脹感。降結腸因腸道腔管較細，糞便較成形，且癌瘤常為侵潤緊縮形而容易較早引起腸阻塞的情況。升結腸和盲腸部位則因腔腸面大，癌瘤大多為突出膨大或菜花形、且糞便多為流體，其癌瘤常生長到很大才因發生缺鐵性貧血、腹部脹氣、腹痛、失重等症狀而被發現。因為一般民眾甚至醫師常常忽略初期輕微症狀，在台灣地區大腸直腸癌造成腸阻塞才被發現之比率並不低，在部分阻塞時病人大多會有腹脹、多氣、多屁，腹痛後排氣、排便症狀即有減輕，如此反反覆覆發生。
根據國衛院出版的資料，發生在右側的大腸癌，其症狀為腹痛最常見，體重減輕、腹脹及貧血次之。左側大腸癌則是大便習慣改變最常見，腹痛及直腸出血次之。直腸癌為肛門出血最為常見，大便習慣改變及裡急後重次之。較晚期之大腸直腸癌症狀包括疲倦、厭食和體重減輕，這些情形可能與轉移部位有關。
大腸直腸癌有95%為腺癌型態，1%為鱗狀細胞癌。組織學上是由癌化的腺細胞形成形態、排列、大小不一的腺體。病理學上常依細胞分化的程度、排列、及腺體形成的程度分為分化良好、中等及不良癌。大腸直腸癌細胞常會分泌或多或少的黏液，有時細胞內黏液堆積過多而將細胞核擠到邊緣，形成所謂的戒指細胞(signet ring cell)，有時黏液分佈腺體腔中，有時則分佈在組織間隙。若分泌的黏液太多則稱為黏液性癌(mucinous adenocarcinoma)。有些學者認為組織中過多的黏液有助於癌細胞的侵潤和散佈，容易造成此類病人預後較不良。有些癌組織周邊有程度不等的發炎細胞侵潤，另外有些更會誘發很厲害的纖維組織增生。一般來說大腸直腸癌可依下列途徑在體內散播：(1)直接侵犯鄰近器官組織，例如胃、小腸、腹壁、子宮、膀胱等；(2)腸腔內傳播；(3)淋巴組織；(4)血流：通常經由門脈最先散佈到肝臟，再到身體其他器官；(5)腹膜散佈；(6)腸壁內延伸，等等。 |
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大腸直腸癌的診斷 |
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目前臨床上用於診斷大腸直腸癌的方式大致上有下列幾種： |
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糞便潛血反應測試 (Stool occult blood) |
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是目前最常用以篩檢大腸癌的方法，但準確度並不是很高，如果是陽性反應需進一步以其他方法做確定診斷。所謂的潛血反應，就是檢測過氧化酵素活性(Peroxidase activity)的一種檢測。但血紅素的假性過氧化酵素活性會造成陽性反應，若食物中含有過氧化酵素活性或其他良性胃腸道出血，如痔瘡或憩室，也會產生陽性反應。相反的，在出血未超過一定上限或間斷性出血的腫瘤病變，則可能產生偽陰性反應。 |
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肛門指診 (Digital rectal examination) |
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肛門指診可檢查出約10%大腸直腸腫瘤，同時可初步提供腫瘤侵犯程度。在台灣，肛門指診可檢查出肛門以上七到十公分的直腸癌(大約 25%的大腸直腸癌)，硬式乙狀結腸鏡長25公分，可檢查出約三分之二大腸直腸腫瘤，但僅約有50%的人可完成檢查，一般平均是做到20公分。可檢查出約50%的大腸直腸癌。 |
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乙狀結腸鏡 (Sigmoidoscope)： |
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硬式(rigid)和軟式乙狀結腸鏡(flexible sigmoidoscope)是相當重要的檢查工具。硬式乙狀結腸鏡長度25公分，而軟式乙狀結腸鏡則為60公分。硬式乙狀結腸鏡，較易操作，在門診即可檢查。軟式乙狀結腸鏡檢查深度則可較長，但須於檢查前灌腸。乙狀結腸鏡檢查相當安全，偶有合併症 (如穿孔)，但非常少見。對有肛門出血、貧血和腹痛之病人，乙狀結腸鏡應與鋇劑灌腸照影相互配合。 |
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鋇劑灌腸攝影 (Barium enema)： |
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鋇劑灌腸攝影是最常用於評估結腸問題的檢查之一。但一般灌腸檢查可能忽略多數的腺性息肉和約一半的癌症的病人，雙對比鋇劑照影，可偵測出大於二公分的病變，但對於更小的病變 則可能會漏掉。 |
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電子式大腸鏡 (Colonoscopy)： |
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通常有60公分及150公分二種長度，60公分為一般體檢常用，完整大腸檢查需用150公分長度。除非腫瘤阻礙或其他因素，手術前應做完全部大腸檢查，主要是要發現可能同時存在的其他大腸癌或其他良性息肉(可能高達50%)，這些發現可能改變手術方法。 |
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病理切片 (Biopsy)： |
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除了緊急手術，術前應該要做病理切片，因為可能有其他良性疾病如腸結核會被誤診為大腸直腸癌。 |
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腹部電腦斷層掃描 (Abdominal CT)： |
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可提供術前疾病分期，及決定手術方式。 |
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超音波 (Ultrasonography)： |
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腹部超音波主要可提供是否有肝臟轉移，經大腸直腸超音波可提供術前局部分期。 |
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Carcinoembryonic Antigen (CEA) |
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約只有70%大腸直腸癌CEA會上升，通常只用於術後追蹤檢查用，因為CEA上升通常代表腫瘤復發，但仍有腫瘤已復發CEA仍正常的情況。 |
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大腸直腸癌
